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　　备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公

　　本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管

　　理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐

　　食品经营单位食品安全管理3人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

　　本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销

　　申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人

　　备注：I、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或

　　2、委托事项及权限，由委托人选择“同意或不同意”，并在□中打4;第5项按授权内容自行填写。

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